+60 3-1234 5678 hello@asiaivf.io Kuala Lumpur, Malaysia Kuala Lumpur
Book Consultation New Client New Donor Call Us Sign Up Log In

New Client Registration – KYC Form
Borang KYC Pendaftaran Klien Baharu
新客户登记资料表

Please complete every section as accurately as possible. Your responses help our specialists prepare a safe, personalised treatment plan ahead of your consultation.
Sila lengkapkan setiap bahagian dengan seteliti mungkin. Maklum balas anda membantu pakar kami menyediakan pelan rawatan yang selamat dan diperibadikan sebelum konsultasi anda.
请尽可能准确填写以下各部分资料,以便我们的专科医生为您准备安全、个人化的治疗方案。

Step / Langkah 1 of / daripada 10

Section 1: Personal Information Bahagian 1: Maklumat Peribadi第一部分:个人资料

Section 2: Partner Information Bahagian 2: Maklumat Pasangan第二部分:伴侣资料

If applicable / Jika berkenaan / 如适用

Section 3: Medical History Bahagian 3: Sejarah Perubatan第三部分:医学纪录

Section 4: Reproductive & Obstetric History Bahagian 4: Sejarah Kesuburan & Obstetrik第四部分:生育与孕产史

If yes / Jika ya / 如是

Section 5: Donor Preferences Bahagian 5: Keutamaan Penderma第五部分:供卵者偏好

Recipient Preferences / Keutamaan Penerima, pilihan (受术者偏好,选填)

Section 6: Legal & Ethical Consent Bahagian 6: Persetujuan Undang-undang & Etika第六部分:法律与伦理同意书

Please tick to acknowledge understanding / Sila tandakan untuk mengesahkan pemahaman anda / 请勾选以确认您已理解以下内容

Section 7: Financial Declaration Bahagian 7: Perisytiharan Kewangan第七部分:财务声明

Section 8: Emotional & Psychological Assessment Bahagian 8: Penilaian Emosi & Psikologi第八部分:心理与情绪评估

Section 9: Declaration & Signature Bahagian 9: Perisytiharan & Tandatangan第九部分:声明与签署

The "Clinic Staff (Reviewed by)" section of this form is completed internally by our team after submission. / Bahagian "Kakitangan Klinik (Disemak oleh)" borang ini akan dilengkapkan secara dalaman oleh pasukan kami selepas penyerahan.

Section 10: Data Protection & Marketing Consent Bahagian 10: Perlindungan Data & Persetujuan Pemasaran第十部分:个人资料保护与营销同意

In accordance with the Personal Data Protection Act 2010 (PDPA) of Malaysia, Asia IVF Fertility Sciences collects, uses, and processes your personal data — including sensitive personal data such as medical and health information disclosed in this form — solely for the purpose of providing consultation, treatment planning, and related healthcare services. Your data is kept confidential and retained only for as long as required by applicable clinical and legal requirements. You may contact us at any time to access, correct, or withdraw consent for your data, subject to applicable law.

Selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (PDPA) Malaysia, Asia IVF Fertility Sciences mengumpul, menggunakan dan memproses data peribadi anda — termasuk data peribadi sensitif seperti maklumat perubatan dan kesihatan yang didedahkan dalam borang ini — semata-mata untuk tujuan menyediakan konsultasi, perancangan rawatan dan perkhidmatan penjagaan kesihatan berkaitan. Data anda disimpan secara sulit dan hanya disimpan selama tempoh yang diperlukan oleh keperluan klinikal dan undang-undang yang berkenaan. Anda boleh menghubungi kami pada bila-bila masa untuk mengakses, membetulkan atau menarik balik persetujuan bagi data anda, tertakluk kepada undang-undang yang berkenaan.

根据马来西亚2010年个人资料保护法令(PDPA),Asia IVF Fertility Sciences 收集、使用及处理您的个人资料——包括本表格中所披露的敏感个人资料(如医疗与健康信息)——仅用于为您提供咨询、治疗规划及相关医疗保健服务之目的。您的资料将被保密处理,并仅在适用临床与法律要求所需的期限内保留。您可随时联系我们,以查阅、更正或撤回您的资料同意,惟须遵守适用法律的规定。

Please tick to indicate your consent / Sila tandakan untuk menyatakan persetujuan anda / 请勾选以表示您的同意

By submitting, this form's information will be sent securely to our New Client team for review ahead of your consultation. We respect your privacy and handle your information according to clinic policy.

Thank you! Your form has been submitted — our New Client team will contact you shortly. / Terima kasih! Borang anda telah dihantar — pasukan Klien Baharu kami akan menghubungi anda tidak lama lagi. / 谢谢您!您的表格已成功提交——我们的新客户团队将尽快与您联系。
Something went wrong sending your form. Please try again, or email us directly at newclient@asiaivf.io. / Terdapat ralat semasa menghantar borang anda. Sila cuba lagi, atau e-mel kami terus di newclient@asiaivf.io. / 提交表格时发生错误,请重试,或直接发送电子邮件至 newclient@asiaivf.io