Section 2: Partner Information Bahagian 2: Maklumat Pasangan 第二部分:伴侣资料
If applicable / Jika berkenaan / 如适用
Email / E-mel (电子邮件)
Back / Kembali 上一步
Next / Seterusnya 下一步
Section 3: Medical History Bahagian 3: Sejarah Perubatan 第三部分:医学纪录
Primary Diagnosis for IVF / Diagnosis Utama untuk IVF (试管婴儿主要诊断)
Duration of Infertility / Tempoh Ketidaksuburan (不孕时间)
If yes, specify outcome / Jika ya, nyatakan hasilnya (如有,请说明)
Past Surgical History / Sejarah Pembedahan Lalu (手术病史)
Current Medications / Ubat-ubatan Semasa (现服用药物)
Allergies / Alahan (过敏史)
Back / Kembali 上一步
Next / Seterusnya 下一步
Section 4: Reproductive & Obstetric History Bahagian 4: Sejarah Kesuburan & Obstetrik 第四部分:生育与孕产史
If yes / Jika ya / 如是
Complications / Komplikasi (妊娠并发症)
Back / Kembali 上一步
Next / Seterusnya 下一步
Section 5: Donor Preferences Bahagian 5: Keutamaan Penderma 第五部分:供卵者偏好
Recipient Preferences / Keutamaan Penerima, pilihan (受术者偏好,选填)
Education level / Tahap Pendidikan (教育程度)
Other preferences / Keutamaan Lain (其他偏好)
Back / Kembali 上一步
Next / Seterusnya 下一步
Section 6: Legal & Ethical Consent Bahagian 6: Persetujuan Undang-undang & Etika 第六部分:法律与伦理同意书
Please tick to acknowledge understanding / Sila tandakan untuk mengesahkan pemahaman anda / 请勾选以确认您已理解以下内容
I understand that egg donation is voluntary and the donor's identity will remain confidential according to clinic policy and local regulations.Saya faham bahawa penderman telur adalah secara sukarela dan identiti penderma akan dirahsiakan mengikut dasar klinik dan peraturan tempatan. 我了解供卵为自愿行为,供卵者身份将根据相关规定与诊所政策严格保密。
I acknowledge that the clinic will conduct all necessary donor screenings, including infectious disease tests, genetic tests, and psychological assessment where applicable.Saya mengakui bahawa klinik akan menjalankan semua saringan penderma yang perlu, termasuk ujian penyakit berjangkit, ujian genetik dan penilaian psikologi jika berkenaan. 我了解诊所将进行必要的筛查,包括传染病检测、基因检测与心理评估(如适用)。
I understand that the clinic does not guarantee physical resemblance or any specific outcome.Saya faham bahawa klinik tidak menjamin persamaan rupa fizikal atau sebarang hasil tertentu. 我了解诊所无法保证外貌相似,也不保证任何特定结果。
I confirm that all information provided in this form is true and accurate to the best of my knowledge.Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan tepat setakat pengetahuan saya. 我确认本表格所提供的所有资料均真实无误。
I understand that embryo ownership, usage, storage, and disposal will follow local laws and clinic guidelines.Saya faham bahawa hak milik, penggunaan, penyimpanan dan pelupusan embrio akan mengikut undang-undang tempatan dan garis panduan klinik. 我了解胚胎的使用、储存及处理将依照当地法律与诊所的相关规定执行。
I acknowledge that once fertilisation occurs, legal custodial rights of the embryos belong to the intended parent(s).Saya mengakui bahawa selepas persenyawaan berlaku, hak jagaan sah embrio adalah milik ibu bapa yang dimaksudkan. 我了解受精后胚胎的法律监护权属于预期父母(即接受治疗的夫妇或个人)。
I consent to the medical procedures required for the egg donation cycle, including hormonal therapy, embryo transfer, and associated clinical steps.Saya bersetuju dengan prosedur perubatan yang diperlukan untuk kitaran penderman telur, termasuk terapi hormon, pemindahan embrio dan langkah klinikal berkaitan. 我同意为完成供卵周期而接受所有必要的医疗程序,包括荷尔蒙治疗、胚胎移植及其他相关步骤。
Back / Kembali 上一步
Next / Seterusnya 下一步
Section 7: Financial Declaration Bahagian 7: Perisytiharan Kewangan 第七部分:财务声明
Back / Kembali 上一步
Next / Seterusnya 下一步
Section 9: Declaration & Signature Bahagian 9: Perisytiharan & Tandatangan 第九部分:声明与签署
I hereby declare that all information provided is complete, accurate, and truthful.Dengan ini saya mengisytiharkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah lengkap, tepat dan benar. 本人声明以上资料均真实并准确无误。
The "Clinic Staff (Reviewed by)" section of this form is completed internally by our team after submission. / Bahagian "Kakitangan Klinik (Disemak oleh)" borang ini akan dilengkapkan secara dalaman oleh pasukan kami selepas penyerahan.
Back / Kembali 上一步
Next / Seterusnya 下一步
Section 10: Data Protection & Marketing Consent Bahagian 10: Perlindungan Data & Persetujuan Pemasaran 第十部分:个人资料保护与营销同意
In accordance with the Personal Data Protection Act 2010 (PDPA) of Malaysia, Asia IVF Fertility Sciences collects, uses, and processes your personal data — including sensitive personal data such as medical and health information disclosed in this form — solely for the purpose of providing consultation, treatment planning, and related healthcare services. Your data is kept confidential and retained only for as long as required by applicable clinical and legal requirements. You may contact us at any time to access, correct, or withdraw consent for your data, subject to applicable law.
Selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (PDPA) Malaysia, Asia IVF Fertility Sciences mengumpul, menggunakan dan memproses data peribadi anda — termasuk data peribadi sensitif seperti maklumat perubatan dan kesihatan yang didedahkan dalam borang ini — semata-mata untuk tujuan menyediakan konsultasi, perancangan rawatan dan perkhidmatan penjagaan kesihatan berkaitan. Data anda disimpan secara sulit dan hanya disimpan selama tempoh yang diperlukan oleh keperluan klinikal dan undang-undang yang berkenaan. Anda boleh menghubungi kami pada bila-bila masa untuk mengakses, membetulkan atau menarik balik persetujuan bagi data anda, tertakluk kepada undang-undang yang berkenaan.
根据马来西亚2010年个人资料保护法令(PDPA),Asia IVF Fertility Sciences 收集、使用及处理您的个人资料——包括本表格中所披露的敏感个人资料(如医疗与健康信息)——仅用于为您提供咨询、治疗规划及相关医疗保健服务之目的。您的资料将被保密处理,并仅在适用临床与法律要求所需的期限内保留。您可随时联系我们,以查阅、更正或撤回您的资料同意,惟须遵守适用法律的规定。
Please tick to indicate your consent / Sila tandakan untuk menyatakan persetujuan anda / 请勾选以表示您的同意
I have read and understood the Personal Data Protection Notice above, and I consent to Asia IVF Fertility Sciences collecting, processing, and storing my personal data (including sensitive personal data) for the purposes of my treatment and care, in accordance with the PDPA 2010.Saya telah membaca dan memahami Notis Perlindungan Data Peribadi di atas, dan saya bersetuju Asia IVF Fertility Sciences mengumpul, memproses dan menyimpan data peribadi saya (termasuk data peribadi sensitif) untuk tujuan rawatan dan penjagaan saya, selaras dengan PDPA 2010. 我已阅读并理解上述个人资料保护声明,并同意Asia IVF Fertility Sciences根据2010年个人资料保护法令,为本人治疗与护理之目的收集、处理及储存本人的个人资料(包括敏感个人资料)。
I consent to Asia IVF Fertility Sciences contacting me with marketing materials, promotions, and future advertisements, and to my (non-medical) information being shared with its marketing and promotional partners for these purposes. This consent is optional and will not affect my treatment.Saya bersetuju Asia IVF Fertility Sciences menghubungi saya dengan bahan pemasaran, promosi dan iklan masa hadapan, dan berkongsi maklumat (bukan perubatan) saya dengan rakan kongsi pemasaran dan promosinya untuk tujuan ini. Persetujuan ini adalah pilihan dan tidak akan menjejaskan rawatan saya. 我同意Asia IVF Fertility Sciences就营销资料、促销活动及未来广告与本人联系,并同意本人的(非医疗)资料因此目的与其营销及推广合作伙伴分享。此项同意为自愿性质,不会影响本人所接受的治疗。
This consent form is a general template and has not been reviewed by a lawyer — please have it checked against current PDPA guidance before relying on it for real patient data. / Borang persetujuan ini adalah templat umum dan belum disemak oleh peguam — sila semak mengikut garis panduan PDPA semasa sebelum digunakan untuk data pesakit sebenar.
Back / Kembali 上一步
Submit / Hantar / 提交
By submitting, this form's information will be sent securely to our New Client team for review ahead of your consultation. We respect your privacy and handle your information according to clinic policy.